受访专家：北京清华长庚医院胸外科首席专家、中国胸外科肺癌联盟主席 支修益
中南大学湘雅三医院呼吸科副主任医师 周 妍
生命时报记者 卞 磊
 
体检报告上出现“肺部小结节”时，不少人会感到担忧：它会不会变成肺癌、要不要马上手术……对此，北京清华长庚医院胸外科首席专家、中国胸外科肺癌联盟主席支修益教授表示，国内外资料显示，首次胸部CT扫描筛出的肺小结节，95%以上是良性，但有不少被手术切除了，目前全国各地医院都存在肺小结节过度诊疗的现象。去年11月，中国工程院院士钟南山在一次会议上也表示，“现在肺小结节非常常见，引起普遍顾虑，导致结节过度切除率达到20%-40%。”
“肺结节患者变多了，原因之一是筛查过度。”支修益解释称，吸烟指数超过400以上的、55岁以上重度吸烟患者和既往有肺部慢病、长期有环境和职业暴露的人群被列入肺癌高危人群，需每年做一次低剂量螺旋CT筛查；在新冠疫情防控中，住院患者及陪护家属等需做胸部CT，排查新冠肺炎；不少感染者痊愈后仍担心自己的肺受到影响，也去检查，造成筛查量大大增加。再加上人工智能辅助检测的灵敏度高，让很多“肺部微结节”无所遁形，检出的肺小结节呈井喷式增长。
检出肺结节后，不少人认为“切了总比不切好”，也有人对肺小结节不了解，怀疑是肺癌前兆，还有患者因过于担忧，复查频率大大高于医生推荐的频率。2021年《中华放射学杂志》曾刊文指出，每年1次胸部CT检查即可，频繁检查或增加患癌风险，还会给患者带来焦虑等情绪。
对胸外科医生来说，特别是部分基层初诊医生或全科年轻医生的诊治经验不足，或有些医院对肺结节诊治未进行规范管理，或增加了相关手术量、门诊量等绩效考核指标，加上肺结节人群急于手术解决问题，各种因素的叠加造成了临床的过度治疗。肺小结节过度进行外科干预存在一定风险，一方面，手术可能伴随局部感染、术后疼痛等并发症；另一方面，部分肺磨玻璃结节易双肺多发，不经过规范地复查观察，过早进行外科手术干预，也会带来其他问题。
支修益表示，很多3-5毫米的微结节，实际上可能多年不会发生变化，不需立即治疗。中南大学湘雅三医院呼吸科副主任医师周妍补充说，临床对肺结节的诊疗通常会参考以下因素。1.患者风险。若肺结节患者是重度抽烟者，有石棉、放射性物质暴露史，年龄大于40岁或有肺癌家族史等，需高度重视。2.结节大小。若结节直径大小超8毫米，酌情需进行临床干预。3.结节密度。通常，实性小结节的恶性几率最小，混合性磨玻璃结节恶性率较高，大于8毫米的实性结节、大于6毫米的混合磨玻璃结节均属于高危结节，需定期复查。4.结节形态。若随访发现结节边缘不规则，分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞等，要考虑临床干预。5.生长速度。若结节直径不断增大，比如30天内增长了一倍，需高度警惕。
周妍表示：“临床中，有几种结节发展较慢，通常不需立即干预。”一是惰性结节，可能在10-20年才会发展为恶性，临床中较罕见；二是原位癌，具有良性病变的特性，发展极缓慢、不会转移、切除后不复发等，已不属于腺癌范畴；三是增长速度缓慢的，特别是实性结节，2年追踪期间未发生改变的话，未来通常不会再发展。
对于肺结节过度诊疗问题，周妍表示需理性看待。从影像学角度来看，部分患者做检查时吸气不足、复诊时所用机器不同等因素，均可能造成诊断结果发生变化，建议固定医院、机器、同一条件下复查，随访时间需遵医嘱。肺结节过度诊疗的问题一直存在争议，比如良性结节手术不一定是过度医疗，手术或可减少结节增大对肺功能的持续影响；如果结节使患者过度焦虑甚至抑郁，微创手术有助患者回归正常生活，获益或许更大。
为避免过度诊疗，支修益建议，一是对肺结节手术建立恒定质量控制指标等标准，避免对所有结节“一刀切”；二是医护人员应积极学习、使用、遵循现有指南或共识，规范医疗行为；三是，理性看待人工智能报告，通过医工结合建立临床多中心大数据，辅助诊疗；四是，继续加强对公众的科普宣传。支修益表示，有些肺小结节就像皱纹、白发，是很自然的生理现象，大家要坦然看待，不要紧张。▲